Cachet commercial de l’entreprise Responsable légal de l’entreprise : __________________________________________________________ Responsable matières dangereuses : __________________________________________________________

« RAPPORT ANNUEL » Renseignements à nous transmettre au plus tard le 10 février 2017

Merci de bien vouloir nous fournir le relevé des activités suivantes :

Marchandises dangereuses emballées (pour les producteur de déchets ou emballeurs)

Marchandises dangereuses chargées ou remplies (opérations de chargement)

Marchandises dangereuses transportées (opérations de transports)

Mode routier

Mode ferroviaire

Mode de navigation intérieure

Marchandises dangereuses déchargées (opérations de déchargement, site de transit et site d’élimination)

Autres opérations

Ces renseignements se trouvent sur :

registre de suivi des bordereaux de déchets

bon de transport

lettre de voiture

IMPORTANT Nous vous rappelons la nécessité de nous fournir l’intégralité des éléments sollicités ci-dessous. En cas de contrôle de l’administration un rapport annuel non renseigné convenablement vous vaudra une sanction déclarations multimodales

1	Relevé des activités de l’année écoulée

Activité de l’entreprise : Informations obligatoires

Transporteur	Remplisseur
Emballeur	Déchargeur
Chargeur

Autres renseignements : Informations obligatoires

Nombre total de personnes concernées par l’activité matières dangereuses : __________

Dont	Exploitants (Administratif – logistique – qualité – responsable de services – opérateurs)	______
Conducteurs transports exemptés (1.1.3.6 / LQ – QE)	______
Conducteurs hors exemption	______

Nombre de sites concernés par la désignation du conseiller à la sécurité, adresse et activités

Adresse	Activités
1
2
3
4
5
6
7
8

Services concernés par le transport de marchandises dangereuses et fonctions Informations obligatoires

Intitulé du ou des services :

Existence d’une politique de transport « marchandises dangereuses » Informations obligatoires

Démarche qualité	A préciser : ......................................................................................................

Référentiel de certification	A préciser : ......................................................................................................

Organigramme faisant apparaître la place du conseiller à la sécurité (Informations obligatoires)

CSTMD interne / CSTMD externe

Organe de rattachement du conseiller à la sécurité (interlocuteur au sein de l’établissement)

1.	Chiffres de l'année concernée par le rapport

1.1. Marchandises dangereuses emballées Informations obligatoires

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	TYPE de conditionnement (3)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (4)
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Renseigner les cases correspondant au type de contenant utilisé. (4) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du mode de transport (R : route ; F : ferroviaire ; N : voies de navigation intérieures.

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir Annexe)

1.2 Marchandises dangereuses chargées ou remplies Informations obligatoires

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	TYPE DE CONTENANT (3)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (4)
Colis	Vrac	Citerne	R	F	N
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Renseigner les cases correspondant au type de contenant utilisé. (4) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du mode de transport (R : route ; F : ferroviaire ; N : voies de navigation intérieures).

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir Annexe)

1.3 Marchandises dangereuses transportées Informations obligatoires

1.3.1. Mode routier

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Colis	Vrac	Citerne
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Indiquer les quantités de marchandises concernées.

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir Annexe)

1.3.2. Mode ferroviaire

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Wagons	UTI
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Indiquer les quantités de marchandises concernées selon qu’il s’agit de wagons et/ou d’UTI (unités de transport intermodales).

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir Annexe)

1.3.3. Mode de navigation intérieure

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Bateau à cargaison sèche	Bateau-citerne
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du type de bateau utilisé.

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir annexe)

1.4. Marchandises dangereuses déchargées Informations obligatoires

Classe (1)	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
R	F	N
(1) Indiquer la classe. (2) Colonne à remplir obligatoirement dans le cas de la classe 7. (3) Indiquer les quantités de marchandises concernées en fonction du mode de transport (R : route ; F : ferroviaire ; N : voies de navigation intérieures).

Tableau des 5 principales matières dangereuses mouvementées avec code ONU et désignation officielle (voir annexe)

POUR RAPPEL :

Classes	Définitions
1	Matières et objets explosibles
2	Gaz comprimés, liquéfiés ou dissous sous pression
3	Matières liquides inflammables
4.1	Matières solides inflammables
4.2	Matières sujettes à l’inflammation spontanée
4.3	Matières qui, au contact de l’eau, dégagent des gaz inflammables
5.1	Matières comburantes
5.2	Peroxydes organiques
6.1	Matières toxiques
6.2	Matières infectieuses
7	Matières radioactives
8	Matières corrosives
9	Matières et objets dangereux divers

2.	Marchandises dangereuses à haut risque Informations obligatoires

L'entreprise est-elle concernée par les marchandises reprises dans le tableau du 1.10.3.1.2 ?
OUI	NON
L'entreprise est-elle concernée par les marchandises reprises dans le tableau du 1.10.3.1.3 ?
OUI	NON
Si oui, activité (s) concernée (s)
Emballeur	Remplisseur
Expéditeur	Chargeur
Destinataire	Transporteur
Déchargeur
Autre (à préciser) :
Préciser, le cas échéant, les marchandises dangereuses et/ou classes de danger concernées, et en cas de pluralité, le(s) site(s) concerné(s) :
L'entreprise est-elle soumise au plan de sûreté prévu au 1.10.3.2 ?
OUI	NON
Si oui, est-il établi ?
OUI	NON
Le cas échéant, pour les matières radioactives, les dispositions du 1.10.5 sont-elles respectées ?
OUI	NON

3.	Déclarations, rapports, résumé et bilan des différents évènements et/ou accidents Informations obligatoires

Rappel : En application des articles 6 et 7 de l’arrêté TMD, tout accident répondant au 1.8.3.6 doit faire l’objet d’un rapport d’accident, par les conseillers à la sécurité concernés, accompagné d’une analyse des causes et de recommandations écrites visant à éviter le renouvellement de tels accidents.

Lorsque ces accidents ont répondu aux critères de déclaration d’évènements selon le chapitre 1.8.5.3, le rapport d’accident doit être transmis aux autorités concernées, dans un délai d’ un mois.

Les accidents répondant aux critères de déclaration d’évènements impliquant des matières dangereuses selon le chapitre 1.8.5.3 sont résumés dans les tableaux ci-dessous.

R = route, F = Fer, N = Fluvial. C = chargement, D = déchargement, T = transport, E = emballage, Tb = transbordement. En cas de perte de la ou les marchandise(s) dangereuse(s). Critère 1 : dommages corporels
Critère 2 : perte de marchandise dangereuse, Critère 3 : dommages matériels ou à l’environnement, Critère 4 : intervention des autorités.

3.1.	Évènements soumis à déclaration au titre de l’article 7 du présent arrêté́ (accidents déclarés)

Date	Lieu	Mode	Opération	ONU	Classe	GE	Désignation	Critères

3.2.	Accidents soumis à la rédaction d’un rapport d’accident au titre du 4 de l’article 6 du présent arrêté

Date	Lieu	Mode	Opération	ONU	Classe	GE	Désignation	Critères

3.3.	Évènements relatifs au transport de marchandises dangereuses de la classe 7

Nombre d'évènements significatifs :	Nombre d'évènements intéressants (EIT) (*) :
*) EIT : Écarts aux exigences réglementaires qui n’entraînent pas de dégradation des fonctions de sûreté́ et dont les incidences sont faibles. Ces EIT sont alors classés « hors échelle » sur l’échelle INES et ne nécessitent pas de compte rendu d’évènement significatif.

Annexe : Chiffre de l’année concernée par le rapport 1.1. Marchandises dangereuses emballées Informations obligatoires

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	TYPE de conditionnement (3)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (4)

1.2 Marchandises dangereuses chargées ou remplies Informations obligatoires

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	TYPE DE CONTENANT (3)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (4)
Colis	Vrac	Citerne	R	F	N

1.3 Marchandises dangereuses transportées Informations obligatoires

1.3.1. Mode routier

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Colis	Vrac	Citerne

1.3.2. Mode ferroviaire

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Wagons	UTI

1.3.3. Mode de navigation intérieure

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
Bateau à cargaison sèche	Bateau-citerne

1.4. Marchandises dangereuses déchargées Informations obligatoires

Classe (1)	Code ONU	Étiquette (s) (2)	QUANTITÉS TOTALES annuelles (3)
R	F	N

Meilleurs voeux

Notre équipe vous souhaite santé, bonheur à partager avec toutes les personnes qui vous sont chères. Que cette année vous soit riche de satisfactions personnelles et professionnelles. Fiers de votre confiance, nous nous efforcerons de vous satisfaire au cours de l’année 2017

Infractions routières commises avec le véhicule de la société : il faut désormais révéler l’identité de l’auteur de l’infraction

A compter du 1er janvier 2017, les employeurs qui recevront une contravention pour une infraction commise par l’un de leur salarié avec un véhicule immatriculé au nom de l’entreprise, devront révéler l’identité de ce dernier à l’autorité concernée. Les infractions visées sont toutes les constatations effectuées par des appareils de contrôle automatique relatives à la vitesse des véhicules, aux distances de sécurité entre véhicules, au franchissement par les véhicules d’une signalisation imposant leur arrêt, au non-paiement des péages ou, à la présence de véhicules sur certaines voies et chaussées.

L’employeur devra indiquer, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par voie dématérialisée, dans un délai de quarante-cinq jours à compter de l'envoi ou de la remise de l'avis de contravention, à l'autorité mentionnée sur cet avis, l'identité et l'adresse de la personne physique qui conduisait ce véhicule, à moins qu'il n'établisse l'existence d'un vol, d'une usurpation de plaque d'immatriculation ou de tout autre événement de force majeure.

A défaut du respect de cette nouvelle règlementation, l’employeur s’expose à une contravention de 4ème classe, d’un montant de 750 euros, en plus du montant de l’infraction en elle-même.

Optimisons les transports pour garantir les points de nos collaborateurs.

En conséquence, merci de bien vouloir réserver un accueil favorable aux créneaux proposés par vos conseillers à la sécurité dans le cadre de la programmation des visites annuelles.

Christian BOUCARD

Co-gérant et conseiller à la sécurité